問診票予約Interview sheet

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診断希望時間

健康状態につてお伺いします。

1)薬や食物のアレルギー(発疹・発赤・喘息・かゆみ等)はありますか? ※必須

※「はい」の場合はご記入ください。

食物・その他
2)心臓の病気(狭心症・心筋梗塞)はありますか? ※必須

※「はい」の場合はご記入ください。

詳細
3)心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤(舌下錠・貼り薬・塗り薬・スプレー等)は使用していますか? ※必須

※「はい」の場合はご記入ください。

薬剤名
4)現在治療中の病気、又は過去に治療を受けた病気・手術はありますか?(複数回答可) ※必須

※「はい」の場合は当てはまる項目を選択してください。

その他
5)現在飲まれている薬(サプリメント・漢方なども含む)はありますか? ※必須

※「はい」の場合はご記入ください。

サプリメント・漢方の名前
6)バイアグラ・レビトラ・シアリスを服用した事はありますか?(複数回答可) ※必須

※「はい」の場合は当てはまる項目を選択してください。

7)診察時に確認したい事はありますか?(複数回答可) ※必須

その他

8)当院は何でお知りになりましたか?(複数回答可) ※必須
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